Modulo di Iscrizione ALMA anno accademico 2010 - 2011 Corso annuale di Perfezionamento in Agopuntura
Io SOTTOSCRITTO/A DOTT . valendomi della facoltΰ stabilita dall'Art. 2 della legge n. 15 del 04/01/1968 e consapevole delle pene stabilite dalla Legge in caso di false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la mia responsabilitΰ
DICHIARO
di essere nato a ............................................... ..Prov........ .Il................ .
di risiedere a........................................ .... ..... Prov...................C.A.P....................
in Via/P.zza..................................................... ..n°..........Tel. lav.............. ... . abit .........................
Fax.................. .cell................. ........email ...................Cod.Fisc........................................................
di essermi laureato/a in Medicina e Chirurgia presso l'Universitΰ di . . nellanno .
di essere iscritto/a presso l'Ordine dei Medici di..........................................................al n° . . .
di aver frequentato i seguenti corsi di Medicina Tradizionale Cinese: . Inoltre, ai sensi della Legge n.675 del 31/12/97 relativa al trattamento dei dati personali, dichiaro di autorizzare ALMA ad inserire i dati inclusi nel presente formulario, nei propri archivi cartacei ed elettronici e ad utilizzarli, oltre che per gli adempimenti de legge, anche per scopi informativi e promozionali. A norma di Legge, potrς avere accesso ai dati suddetti in ogni momento e richiederne la cancellazione.
Il Dichiarante: in possesso dei requisiti richiesti, con la presente DOMANDO di essere iscritto/a per lanno 2010/2011 al Corso annuale ALMA di Perfezionamento in Agopuntura in Milano.
Allego copia della ricevuta di bonifico bancario, indicante i miei dati personali e la causale del versamento: Iscrizione al Corso annuale ALMA di Perfezionamento in Agopuntura e Medicina Cinese, e specificante si tratti di: - Saldo annuale: Euro 960,00 (Novecentosessanta/00) compresa IVA, entro inizio Corso, rateizzabili in due rate di Euro 480,00 (Quattrocentoottanta/00), seconda rata entro il 28.02.11
Coordinate Bancarie ALMA: Inviare bonifico bancario a CARIPARMA, CREDIT AGRICOLE. Agenzia 18 Milano Via Molino delle Armi 23. cap 20123. Intestazione Conto Corrente: ALMA - Associazione Lombarda Medici Agopuntori. Conto Corrente N: 462983/37. Coord. Bancarie : ABI 06230 CAB 09487
data, / / Il Richiedente. ....................................................
Compilare e spedire ad ALMA, Associazione Lombarda Medici Agopuntori, via Sambuco 12 .20122 Milano. Se possibile inviare anche via web a cmoira@tin.it